Nadżerka: czym jest i jak ją leczyć wyjaśniają wybitni specjaliści - Nasz Swiat
07
Wt, grudzień

Zdrowie i uroda

Nieleczone lub źle zdiagnozowane mogą być groźne. Doprowadzić do poważnych patologii, a skrajnych wypadkach nawet śmierci pacjentki. Mowa o schorzeniach szyjki macicy, które dotykają kobiety w każdym wieku.

O tym, czym jest nadżerka, jakie metody jej diagnozowania i terapii są najskuteczniejsze z Profesorem  dr hab. med. Janem  Madejem, założycielem i honorowym przewodniczącym Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy, twórcą polskiej szkoły kolposkopii oraz z Doktorem med. Jackiem Grzegorzem Madejem, od blisko 25 lat zajmującym się profilaktyką, diagnostyką i leczeniem zmian szyjki macicy, autorem wielu prac naukowych z zakresu ginekologii onkologicznej  rozmawia Danuta Wojtaszczyk.

W środkach masowego przekazu, a zwłaszcza w internecie roi się od artykułów na temat nadżerki. Wydawać  by się mogło, że właściwe każda współczesna kobieta  powinna posiadać wiedzę na temat tej „popularnej”  dolegliwości, metod jej diagnozowania  i stosowanych form leczenia. Tymczasem dane statystyczne są niepokojące:  choroby szyjki macicy nadal zbierają w Polsce śmiertelne żniwo. Proszę wyjaśnić czym, jest nadżerka i jej nieleczenie lub złe leczenie jakie może mieć konsekwencje dla zdrowia pacjentki?
Problem polega na tym, że prawie wszystkie internetowe publikacje przedstawiają zagadnienie nadżerki w oparciu o dawno już nieaktualne poglądy naukowe. Dawniej panowało przekonanie, że prawidłowa szyjka macicy powinna mieć jednolicie różową, w różnych odcieniach barwę. Wszystkie mniej lub bardziej czerwone obszary występujące na jej powierzchni rozpoznawano „gołym okiem” jako „nadżerki” i usuwano najczęściej drogą elektrokoagulacji, czyli potocznie mówiąc „wypalanki”. Jednak już od ponad pół wieku wiadomo, że takie rozpoznanie jak i ówczesne postępowanie terapeutyczne przeprowadzane w tych przypadkach były niewłaściwe.

 

Dziś wiemy już, że szyjka macicy oglądana „gołym okiem” w ponad 80% przypadków ma na swojej powierzchni takie właśnie czerwone „plamy”. Ok. 70 % tych zmian to tzw. ektopia lub różne stadia jej transformacji, czyli obecność nabłonka kanału szyjki macicy na jej powierzchni. Ektopia może być wrodzona lub znacznie częściej nabyta przede wszystkim wskutek poronień, porodów i zabiegów związanych z rozszerzaniem kanału szyjki macicy, a w niewielkim stopniu jako następstwo procesów zapalnych. Pozostałe 30% tych czerwonych obszarów na szyjce macicy to przede wszystkim infekcja HPV, stany przedrakowe i wczesnorakowe szyjki macicy oraz niewielki procent nadżerek prawdziwych, czyli ubytków nabłonka pokrywającego szyjkę macicy.

Nadżerki prawdziwe spotykane są bardzo rzadko a ich przyczyną jest najczęściej przewlekły stan zapalny. Mogą powstawać też w wyniku procesu nowotworowego, zmian zanikowych w okresie menopauzy, czy też urazów mechanicznych. Rozróżnienie ektopii, nadżerki prawdziwej i wszystkich innych zmian szyjki macicy, które gołym okiem manifestują się jako „czerwone plamy” jest możliwe tylko przy pomocy kolposkopii. Dzięki niej jesteśmy w stanie w każdym przypadku dokładnie rozpoznać charakter tych zmian i dzięki temu zastosować właściwe postępowanie terapeutyczne.
I tak, w przypadku nadżerki prawdziwej na tle zapalenia lub niedoborów estrogenowych stosujemy przyczynowe leczenie przeciwzapalne lub hormonalne, a w przypadku nadżerki nowotworowej leczenie chirurgiczne. Nadżerki prawdziwe urazowe zwykle goją się samoistnie. Wymieniona ektopia według obecnej wiedzy nie jest stanem patologicznym. Określana jest jako zmiana parafizjologiczna, która jedynie w niewielkim odsetku przypadków może przyczyniać się do zwiększonego wydzielania śluzu oraz nawracających infekcji dolnego odcinka narządu płciowego. Tylko wtedy jej leczenie jest uzasadnione. Natomiast leczenie farmakologiczne i usuwanie ektopii, która nie daje dolegliwości jest zupełnie niepotrzebne i z pewnością może być szkodliwe. W Polsce niestety większość lekarzy kwestię nadżerki rozpatruje w dalszym ciągu w oparciu o tamte, nieaktualne już poglądy, bez zastosowania kolposkopii. Stąd też ogromna ilość niepotrzebnych zabiegów destrukcji tkankowej typu zamrażanie, laseroterapia czy też wciąż modna w Polsce, chociaż zdecydowanie szkodliwa elektrokoagulacja. Część tych zabiegów może mieć i niestety ma niekiedy tragiczne w skutkach następstwa, gdy błędnie rozpoznana „na oko” nadżerka w rzeczywistości jest rakiem. Trzeba stanowczo stwierdzić, że rozpoznawanie nadżerek i wykonywanie jakichkolwiek zabiegów na szyjce macicy bez badania kolposkopowego jest błędem w sztuce.

Na czym polega i co nam daje badanie kolposkopowe? Czy są jakieś przeciwwskazania do wykonania tego badania? Jak wygląda przygotowanie do badania?
Kolposkopia
polega na oglądaniu powierzchni szyjki macicy, a także pochwy i sromu w odpowiednim oświetleniu i optymalnym powiększeniu z zastosowaniem biochemicznych, hormonalnych i świetlnych prób kontrastujących oglądany obraz. Badanie przeprowadza się przy pomocy specjalnego mikroskopu nazywanego kolposkopem. Jest ono niebolesne, trwa kilka minut i może być wykonywane u każdej kobiety, również w ciąży. Nie ma przeciwwskazań do przeprowadzenia tego badania, trudności mogą wystąpić jedynie u kobiet, które nie współżyły płciowo lub w przypadkach zmian anatomicznych pochwy. Nie jest konieczne żadne, specjalne przygotowanie kobiety do kolposkopii. Badanie to można wykonać w dowolnym dniu cyklu, a przy podejrzeniu zmian nowotworowych nawet w czasie miesiączki. Kolposkopia oprócz wykrywania stanów przedrakowych i wczesnego raka szyjki macicy pozwala także na precyzyjne wyznaczenie najbardziej podejrzanych miejsc, z których należy pobrać materiał do badania histologicznego, co ma niebagatelne znaczenie dla trafności rozpoznania.  Jest także niezastąpiona przy kwalifikacji terapeutycznej dysplazji i raka, co znacznie ułatwia wybór rodzaju i zakresu leczenia.

Ponadto, metoda ta pozwala na rozpoznanie, różnicowanie i wybór odpowiedniej terapii w przypadkach całej gamy procesów fizjologicznych i parafizjologicznych szyjki macicy, a także zmian podejrzanych przy ocenie „gołym okiem” a kolposkopowo niepodejrzanych, takich jak zmiany brodawczakowate, przekształcenia doczesnowe, czy endometrioza szyjki macicy. Niezaprzeczalną zaletą kolposkopii jest natychmiastowy wynik badania.

Jakie metody diagnozowania są najbardziej skuteczne w przypadku chorób szyjki macicy? We Włoszech  przeważająca liczba gabinetów jest wyposażona w kolposkopy, a kolposkopia jedną z ulubionych metod stosowanych przez włoskich ginekologów. Metoda nie jest jednak równie popularna w Polsce. Które z metod diagnozowania chorób szyjki macicy są najskuteczniejsze?
Rzeczywiście, kolposkopia w Polsce była i w dalszym ciągu jest niedoceniana i marginalizowana.  Co gorsze, więcej niż połowa kobiet w ogóle nie wie o takim badaniu. Przyczyny takiego stanu rzeczy są bardzo złożone nie będziemy ich teraz rozpatrywać. Trzeba jednak powiedzieć, że niewątpliwie obniża to skuteczność diagnostyczną raka szyjki macicy w naszym kraju. Samo badanie cytologiczne bowiem nie wystarczy, aby mieć pewność, że kobieta jest zdrowa. Odrzucając skrajne opinie, każdy rodzaj cytologii obarczony jest ok. 20% błędem. Mówiąc bardziej obrazowo na dziesięć badanych tą metodą kobiet, u których wynik rozmazu cytologicznego jest prawidłowy, średnio dwie z nich żyją w błogiej nieświadomości rozwijających się zmian przedrakowych, a nawet raka szyjki macicy. Tymczasem już sama kolposkopia wykrywa raka szyjki macicy i jego stadia poprzedzające w nieznacznie większym procencie niż cytologia, a stosując kolposkopię razem z cytologią ryzyko pominięcia takich zmian spada praktycznie do zera. Dlatego też, kolposkopia powinna być stosowana rutynowo u każdej kobiety bez względu na wynik badania cytologicznego. Pomocne w diagnostyce zmian nowotworowych szyjki macicy mogą być testy DNA HPV, które jednak w niemałym  procencie również wypadają fałszywie ujemnie i samodzielnie nie mogą być podstawą jakiegokolwiek rozpoznania w zakresie zmian szyjki macicy.

Co robić, kiedy „nasz” ginekolog nie dysponuje kolposkopem? Czy kolposkopia należy do tych badań, którym  tak jak mammografii powinnyśmy podawać się okresowo w celu wykluczenia ewentualnych patologii szyjki macicy?
Jak już wspomnieliśmy, kolposkopia powinna być wykonywana u każdej kobiety rutynowo, tak jak cytologia, przynajmniej raz w roku.  Kolposkopia nie jest łatwa do przyswojenia i nie każdy lekarz ginekolog musi się jej nauczyć. Ważne, aby każdy wiedział jakie korzyści może to badanie przynieść i nie „wstydził się” kierować swoich pacjentek do ośrodków, w których kolposkopia jest  wykonywana. Wszystkie kobiety mają prawo poprosić swojego lekarza ginekologa o skierowanie na to badanie i wręcz domagać się tego, w przypadku, gdy lekarz chce zastosować jakikolwiek zabieg destrukcji tkankowej na szyjce macicy np. krioterapię czy laser lub wykonać zabieg operacyjny szyjki macicy. Niestety problemem jest to, że „kolposkopowa mapa Polski” zawiera jeszcze zbyt wiele „białych plam”, aby założenia te w pełni zrealizować.

Pan Profesor Jan Madej jest jednym z polskich pionierów diagnozowania chorób szyjki macicy za pomocą kolposkopu. Jak Pan Profesor ocenia postępy polskich lekarzy w leczeniu chorób szyjki macicy? Czy polskie statystyki związane ze śmiertelnością pacjentek z ww. problemami odstają od europejskich?  Na ile można dzisiaj zapobiegać powstawaniu raka macicy lub skutecznie jego leczyć?
Niestety Polska ma jeden z największych współczynników zachorowalności i umieralności na raka szyjki macicy w całej Europie. Składa się na to wiele czynników minionej i obecnej „epoki”, ale przede wszystkim brak właściwej organizacji profilaktyki tego schorzenia.
A przecież mechanizm rozwoju raka szyjki macicy jest jednym z najlepiej poznanych wśród wszystkich nowotworów u człowieka. Dzięki temu że rozwój jego trwa kilkanaście lub kilkadziesiąt lat, a szyjka macicy jest łatwo dostępna do badania, to przy pomocy kolposkopii i cytologii można bardzo łatwo wcześnie go wykryć i wyleczyć. Prawidłowo prowadzona profilaktyka przy zastosowaniu tych właśnie metod jest w stanie prawie całkowicie wyeliminować tą chorobę tak, jak miało to miejsce np. w Finlandii.

Trzeba podkreślić, że wszystkie stopnie poprzedzające raka oraz jego początkowe stadium, które może trwać również kilka lat, są całkowicie wyleczalne.
Jak w każdej dziedzinie, także w zakresie diagnostyki i leczenia chorób szyjki macicy obserwujemy w naszym kraju pewien postęp, który jednak w dalszym ciągu jest niewystarczający. W przeszłości, w czasach mojej aktywności zawodowej, organizowaliśmy szkolenia kolposkopowe w takiej formie, jak wtedy było to możliwe, niejednokrotnie również przy udziale własnych, prywatnych środków finansowych. Dzisiaj w dobie gospodarki rynkowej, gdzie kwestie organizacyjno-marketingowe a zwłaszcza finansowe i technologiczne są nieporównywalne, system szkolenia kolposkopowego powinien być oparty o zupełnie inny model, niż było to w tamtych czasach. Na organizowanych 2-3 razy w roku kilkudniowych kursach, tak jak ma to miejsce nadal, nie ma możliwości opanowania kolposkopii nawet w stopniu podstawowym, a w większości ośrodków, w których pracują na co dzień „kursanci”, nie mają oni możliwości dalszego dokształcania się w tej dziedzinie. Stąd też, większość posiadaczy certyfikatów ukończenia kursów kolposkopowych nie umie kolposkopii w stopniu pozwalającym na samodzielną diagnostykę. Jest to niewątpliwie jednym z czynników utrudniających wykrywanie wczesnych postaci raka szyjki macicy jak i poprawę wyników terapeutycznych tego schorzenia w Polsce. Z przykrością muszę stwierdzić, że jako emerytowany profesor nie mam jednak na to już żadnego wpływu.

Prof. zw. dr hab. med. Jan Madej
Dyrektor i wicedyrektor Instytutu Ginekologii i Położnictwa AM w Krakowie w latach 1973 - 1982, kierownik Kliniki Ginekologii a następnie Kliniki Ginekologii i Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie w latach 1980-1997.
Założyciel i honorowy  przewodniczący  Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy, twórca polskiej szkoły kolposkopii.
Członek honorowy Niemieckiego Towarzystwa Położników i Ginekologów, członek honorowy Sekcji Patologii Szyjki Macicy i Kolposkopii Niemieckiego Towarzystwa Ginekologicznego, członek honorowy Suwalskiego Towarzystwa Ginekologicznego im. Prof.Stefana Soszki  i członek Europejskiego Towarzystwa Onkologii Ginekologicznej.
Autor pierwszego w języku polskim podręcznika „Kolposkopia” wydanym w 1982 roku, autor rozdziału „Kolposkopia” w podręczniku „Ginekologia” pod red. Prof. Z. Słomki wydanym w 1997 roku, autor wielu prac naukowych opublikowanych w piśmiennictwie polskim i światowym.



Dr med. Jacek Grzegorz Madej
Absolwent Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Krakowie 1987 r.
Specjalista z zakresu ginekologii i położnictwa. I stopień specjalizacji 1990 rok, II stopień specjalizacji 1993 rok.
Obrona pracy doktorskiej  "Kliniczne znaczenie ektopii doczesnowej w patologii wczesnej ciąży" w 2003 roku.
Od 1987 roku początkowo jako asystent a od 2004 do 2008 roku na stanowisku adiunkta obecnej Kliniki Ginekologii, Położnictwa i Onkologii, Katedry Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie.
Autor i współautor kilkudziesięciu prac naukowych opublikowanych w piśmiennictwie krajowym i europejskim z zakresu ginekologii onkologicznej ze szczególnym uwzględnieniem diagnostyki i leczenia zmian przedrakowych i wczesnych postaci tego schorzenia w obrebie dolnego odcinka kobiecego narządu płciowego a zwłaszcza szyjki macicy.
Współautor rozdziału p.t. „Kolposkopia” w podręczniku dla lekarzy i studentów „Ginekologia” pod red. Prof. Z. Słomki wydanym w 1997 r.
Współorganizator i kierownik naukowy kursów kolposkopowych organizowanych przez Klinikę Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum i Polskie Towarzystwo Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy.


Noty biograficzne i zdjęcia lekarzy pochodzą ze strony www.kolposkopia.com.

Prof.  dr hab. med. Jan  Madej
i  dr n. med. Jacek Grzegorz Madej prowadzą
Centrum Diagnostyczno-Terapeutyczne szyjki macicy, pochwy i sromu
CERVIX  w Krakowie
Info: www.kolposkopia.com