Zapłodnienie in vitro - Nasz Swiat
04
So, grudzień

Zdrowie i uroda

FIVET i ICSI to techniki wspomagania płodności, w których zapłodnienie odbywa się poza organizmem kobiety, czyli w warunkach laboratorium, a otrzymane zarodki przenoszone są do jamy macicy między 2 a 5 dniem od fertylizacji. Sztuczne zapłodnienie pozwala na korekcję niepłodności, wynikającej z niedrożności jajowodów, zaburzenia jajeczkowania, ograniczonej zdolności rozrodczej wskutek zaawansowanego wieku kobiety oraz w przypadku ograniczenia jakości nasienia.

ICSI proponuje się parom cierpiącym na zaburzenia spermy z istotnie ograniczonym numerem, ruchliwością lub normalnym kształtem głowy plemników oraz mającym niski procent fertylizacji w poprzednich próbach. W przypadku mężczyzn cierpiących azoospermię, czyli brak plemników w nasieniu, jest możliwe ich otrzymanie bezpośrednio z jąder, co wymaga pobrania chirurgicznego i następnie ICSI. Ta technika zostaje zastosowana również w przypadku organicznej rezerwy jajnikowej, kiedy stymulacja jajeczkowania prowadzi do wzrostu tylko niewielkiej liczby pęcherzyków. W tych przypadkach ICSI pozwala na zredukowanie ryzyka braku zapłodnienia. W pozostałych sytuacjach FIVET powinna być wzięta pod uwagę jako pierwsza metoda in-vitro. Obie techniki składają się z kilku faz: stymulacja jajeczkowania, pobieranie chirurgiczne owocytów, pobranie nasienia, inseminacja jajeczek, wzrost embrionów i ich transfer do macicy.

 


Stymulacja jajeczkowania
Stymulacja jajeczkowania ma na celu wzrost wielu pęcherzyków, co pozwala na otrzymanie większej liczby komórek jajowych. Wzrost pęcherzyków jest ściśle monitorowany za pomocą USG, jak i za pośrednictwem badań krwi. Takie kontrole wykonywane są co 48 godzin. USG pozwala sprecyzować liczbę i wielkość pęcherzyków oraz dojrzewanie śluzówki macicy dzięki aktywności hormonalnej jajnika. Badania krwi określają poziom estradiolu i progesteronu produkowanego poprzez jajnik oraz hormonu luteinizującego wydzielanego poprzez przysadkę. Do najczęściej stosowanych leków należą preparaty zawierające gonadotropiny, tak sztuczne, jak i ludzkie, w połączeniu z agonistami lub antagonistami GnRH blokującymi produkcję przysadkową FSH i LH lub tylko okołoowulacyjny wzrost LH.


Najczęściej stosowanym schematem leczenia jest protokół długi, w którym właściwa stymulacja jest poprzedzona podaniem agonistów GnRH od 21 dnia cyklu poprzedzającego stymulacje. Dzięki wyłączeniu pracy przysadki rekrutacja i dojrzewanie pęcherzyków zależy wyłącznie od dawki podanych leków, staje się zsynchronizowane i jednocześnie zostaje wyeliminowane ryzyko przedwczesnego jajeczkowania.
Początek stymulacji odpowiada 2-3 dniu cyklu i zawsze jest poprzedzony kontrolnym badaniem USG dla ustalenia dawki leków. Gdy pęcherzyki osiągną dojrzałość (przynajmniej 17-18 mm), podaje się  gonadotropinę kosmówkową w celu dokończenia dojrzałości oocytów i zaprogramowania owulacji, która z reguły ma miejsce po 38 godzinach.
Każda kobieta reaguje inaczej na gonadotropin esegenne i stąd trudno jest określić czas trwania takiego leczenia. Zwykle można przystąpić do pobierania komórek jajowych po 10-14 dniach stymulacji.
W przypadku protokołu krótkiego stymulacja rozpoczyna do 3 dnia cyklu, przebiega w taki sam sposób jak w schemacie długim i nie jest konieczne podawania leków jeszcze przed miesiączką. W tym schemacie przedwczesne jajeczkowanie jest kontrolowane dzięki GnRH antagonistom podawanym zwykle wtedy, gdy pęcherzyki przekraczają wielkość 14 mm.

Pobieranie komórek jajowych
Pobieranie komórek jajowych zostaje zaplanowane na około 2 godziny wcześniej przed owulacją spontaniczną, dlatego konieczne jest ścisłe przestrzeganie wyznaczonej godziny przyjęcia gonodotropiny kosmówkowej. Zabieg wykonywany jest pod kontrola USG przy użyciu igły, która przedostając się przez ścianę pochwy dostaje się do jajników, pobierając płyn pęcherzykowy zawierający komórki jajowe. Zabieg nie jest szczególnie bolesny i zwykle wykonywany jest w ramach szpitala dziennego przy zastosowaniu lekkiego znieczulenia ogólnego. W przypadku malej liczby pęcherzyków nie jest konieczne ani znieczulenie, ani hospitalizacja. 

Pobieranie nasienia
Nasienie oddaje sie po 2-5 dniach abstynencji płciowej. Zbyt krótka przerwa w stosunkach obniża liczbę plemników, zaś zbyt długa zmniejsza odsetek form ruchliwych. W przypadku FIVET nasienie po jego oddaniu pozostawiane jest przez 20 minut do jego upłynnienia, a następnie poddawane płukaniu i wirowaniu w celu selekcji plemników o najlepszej jakości. W sytuacji gdy brak jest plemników w nasieniu, a jednocześnie jądra zachowały zdolność do produkcji gamet, można je pobrać bezpośrednio z jąder (TESA) lub najądrzy (MESA).

Inseminacja komórek jajowych
W przypadku FIVET po około 4 godzinach od pobrania plemniki są dodawane do zawiesiny komórek jajeczkowych zawartych w specjalnych naczyniach z płynem do hodowli zarodków i wspólnie umieszczone w inkubatorze. W przypadku ICSI, natomiast, plemnik zostaje wprowadzony bezpośrednio do wnętrza cytoplazmy komórki jajeczkowej pod mikroskopem za pomocą mikromanipulatora i mikropipety.
Po około 24 godzinach można ocenić czy doszło do zapłodnienia. Tak więc, ICSI jest wskazana w przypadkach azoospermi lub szczególnie niskiego numeru plemników w nasieniu. Mikroiniekcja plemnika do oocytu umożliwia też wyeliminowanie przyczyn niepłodności wynikających z nieprawidłowej budowy komórek jajeczkowych, jak również zwiększa prawdopodobieństwo zapłodnienia w przypadku, kiedy zabieg wykonywany jest na ograniczonej liczbie jajeczek.

Wzrost zarodków i transfer domaciczny
Po około 16-18 godzin od inseminacji zapłodnione komórki jajeczkowe (zygoty) posiadają dwa jądra we wnętrzu jednej komórki: jedno zawiera materiał genetyczny pochodzenia ojcowskiego, drugie materiał genetyczny matczyny.


Zygoty poddane zostają hodowli w stosownych inkubatorach przez następne 24-48 godzin. Następna faza podziałów komórkowych daje początek zarodkowi i wymaga połączenia materiału genetycznego obojga rodziców. Powstające zarodki są obserwowane, oceniane i poddane klasyfikacji na podstawie parametrów morfologicznych, co pozwala rozpoznać te,  o najwyższej zdolności rozrodczej, które zostaną przeniesione do macicy.
Otrzymane zarodki są przenoszone do jamy macicy za pośrednictwem cienkiego cewnika. Ta procedura jest bezbolesna i nie wymaga leżenia w szpitalu. Po transferze zaleca sie 3-4 dni odpoczynku domowego i jednoczesne przyjmowanie progesteronu przynajmniej do momentu wykonania testu ciążowego. Jeśli dojdzie do zagnieżdżenia się zarodka, już po 13 dniach od transferu można zauważyć wzrost stężenia ß-HCG we krwi i moczu.

Wyniki
Powodzenie zabiegów in vitro zależy głównie od wieku kobiety, liczby komórek jajowych, jakości nasienia i stanu śluzówki macicy. Czynnikiem niezwykle ważnym jest doświadczenie i wyposażenie kliniki. Szansa otrzymania pozytywnego wyniku waha się w granicach 40%. Niektóre z tych ciąż kończą sie niepomyślnie wskutek poronienia lub naprawdę wczesnego zatrzymania wzrostu ß-HCG (ciąże biochemiczne). Prawdopodobieństwo ciąży klinicznej, w której badanie USG potwierdza obecność pęcherzyka ciążowego i rozwijającego się płodu, jest więc niższe: wynosi około 30-35%. Szacuje się, że około 60% par, które podejmą leczenie zostaje rodzicami w ciągu pierwszego roku leczenia.
W następnym numerze o strategiach pozwalających na indywidualizację leczenia i ulepszenie wyników.

Katarzyna Litwicka

lekarz ginekolog